Soluciones cristaloides: llamados así por su color transparente casi como el cristal. Suelen estar formados por agua y electrolitos como el sodio, pero algunos de ellos pueden contener azúcares como la glucosa para aportar una energía extra al paciente.

Soluciones coloides: en su interior contienen grandes moléculas como las proteínas derivadas de la sangre o formadas de forma artificial.

Soluciones cristaloides

Son soluciones que contienen agua, electrolitos y /o azucaradas en diferentes proporciones y que pueden ser:

hipotónicas, hipertónicas o isotónicas respecto al plasma.

Funciones

• Permiten mantener el equilibrio hidroelectrolítico (iones).
• Expandir el volumen intersticial y plasmático (el volumen intersticial es el que se encuentra fuera de los vasos sanguíneos y el plasmático dentro de los vasos).
• En caso de contener azúcares aportar energía.

El 50% del volumen infundido de una solución cristaloide tarda una media de 15 minutos en abandonar el espacio intravascular. Su capacidad de expandir volumen está relacionada directamente con las concentraciones de sodio.

Los cristaloides dependiendo de los electrolitos que contengan respecto al plasma sanguíneo se pueden diferenciar en tres grupos:

Hipotónicos: soluciones que tienen menos electrolitos que el plasma sanguíneo.

Isotónicos: soluciones que tienen la misma cantidad de electrolitos que el plasma sanguíneo.

Hipertónicos: soluciones que tienen más electrolitos que el plasma sanguíneo.

Los diferentes tipos de soluciones cristaloides según su tonicidad

Soluciones Hipotónicas

Se usan en situaciones de pérdida de agua (aporte de agua libre exenta de glucosa), producen desplazamiento de líquidos hacia el compartimento intracelular.

Suero con cloruro sódico al 0,45% hiposalino

• Se usa en deshidratación hipertónica, es aquella donde se pierde mas agua que sal, por ejemplo en sudoración excesiva o aumento de la diuresis por tomar diuréticos.
• En casos de hipovolemia y paciente neurocrítico.

Útil en el tratamiento inicial de las hipernatremias graves y en el coma hiperosmolar diabético con hipernatremia y/o HTA.

Soluciones Isoosmóticas

Son aquellas que tienen la misma presión osmótica que el medio intracelular.

Utilidad

Útiles cuando existen deficiencias tanto de agua como de electrolitos. A la hora, permanece el 20 % del volumen infundido en el espacio intravascular.

Cristaloides isotónicos

Dentro de los cristaloides isotónicos se encuentra el suero con cloruro sódico al 0,9%.

Utilidad

• Expandir volumen plasmático, es decir para deshidratación.
• Vehículos para administrar medicación intravenosa al paciente.

Solución fisiológica al 0,9%

Es la sustancia cristaloide estándar, es levemente hipertónica respecto al líquido extracelular y tiene un pH ácido. Contiene 9 gr de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na en un litro de agua con una osmolaridad de 308 mOsm/L.

Como norma se debe infundir 3-4 veces el volumen de pérdidas calculado para normalizar parámetros hemodinámicas.

Por su alto contenido en sodio y cloro, en exceso, puede producir edemas y acidosis hiperclorémica (precaución en cardiopatías e hipertensos).

Utilidad

• En casos de hiponatremia.
• Alcalosis metabólica.
• Corrección de shock hipovolémico.

Solución de Ringer-lactato (Solución de Hartmann)

Contiene Na+ 130 mEq, Cl 109 mEq, lactato 28 mEq Ca2+ 3 mEq y K+ 4 mEq, le supone una osmolaridad de 273 mOsm/L.

Este tipo de suero tiene una composición, número de electrolitos y un ph muy similar al plasma sanguíneo.

Utilidad

Para reponer electrolitos al paciente o cuando se produce una hipovolemia y el paciente necesita reponer líquidos en la sangre, en la deshidratación extracelular acompañada de acidosis metabólica.

El lactato es transformado en bicarbonato en el hígado (ciclo de Cori), por lo que en presencia de hepatopatía o ante perfusión hepática disminuida, el aclaramiento de lactato estará disminuido y aumentaría el riesgo de daño cerebral. El calcio puede unirse a ciertos fármacos y derivados sanguíneos y disminuir la biodisponibilidad.

Solución Glucosada o suero glucosado al 5% (50 gr/L de glucosa = 200 calorías)

este suero contiene glucosa en diferentes proporciones, pero el más utilizado es el que tiene el 5%.

Utilidad

Se utiliza para un aporte energético extra al paciente, por ejemplo durante una crisis hipoglicémica, donde el paciente necesita un aporte extra de azúcar en la sangre.

Útil para mantenimiento de vía venosa, deshidratación hipertónica (ausencia de ingesta de líquidos, sudoración intensa, evaporación) y para proporcionar energía durante un período corto tiempo.

Solución Glucosalina (1/5) (50 gr/L glucosa).

Útil en la deshidratación hipertónica en niños.

Soluciones hipertónicas

Del edema cerebral, hay que tener precaución porque incrementa el riesgo. Causan un efecto de extracción de líquido desde el espacio intracelular hasta el compartimento extracelular, de manera que las células muestran disminución de volumen y tiene lugar la eliminación de sobrecarga de volumen, especialmente en los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Solución salina hipertónica 1-15% NaCl

Se usan en edema cerebral, para corregir el PIC, presión intracraneal.

Hay que tener precaución en pacientes con insuficiencia cardíaca ya que deshidrata mucho las células del cuerpo.

Utilidad

Tratamiento de la hiponatremia sintomática grave y en el shock hipovolémico.

Soluciones glucosadas (5,10,20%)

Útiles para aportar agua y calorías. Hay que administrarlos lentamente, por el riesgo de producir hemólisis al metabolizarse la glucosa. Usada en situaciones que requieren máximo aporte calórico con mínimo aporte de líquidos (insuficiencia renal con oliguria).

Utilidad

• Deshidratación hipertónica.
• Aporte de agua y calorías.
• Corrección de hipoglicemia.

Soluciones coloides

Son soluciones que contienen partículas en suspensión de alto peso molecular que no atraviesan las membranas capilares, de forma que son capaces de aumentar la presión osmótica plasmática y retener agua en el espacio intravascular.

Son agentes expansores plasmáticos con efecto antitrombótico (mejoran el flujo sanguíneo favoreciendo la perfusión tisular), ya que contiene la misma composición y este no atraviesa la membrana de los vasos sanguíneos, es ideal para pacientes con grandes quemaduras y se pierden gran cantidad de proteínas o se tiene un shock hemorrágico.

Utilidad

• En reanimación.
• Sangrado activo.
• Presencia de hipoalbuminemia o padecimiento con pérdidas grandes de proteínas.
• Mayor efectividad en pacientes no traumáticos.

Ventajas del uso de coloides

• Reduce el tiempo de reanimación.
• Reduce el volúmen de administración.

Existen coloides naturales y artificiales

Coloides naturales

Contienen derivados de la sangre, útiles en la hipoproteinemia grave y tras paracentesis evacuadora.

La solución coloide mas frecuente que se suele usar es la albúmina, solución coloide natural que se suele usar para expandir el plasma sanguíneo.

Albúmina

Proteína oncótica activa, cada gramo de albúmina es capaz de fijar 18 ml de agua libre en el espacio intravascular. Se comercializa en soluciones salinas a diferentes concentraciones (más habitual 20%).

La solución de albúmina contiene citrato, que tiene la capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumenta el riesgo de sangrado.

A pesar de ser sometida a un proceso de pasteurización que logra destruir los virus (VIH, VHA, VHB, VHC) las soluciones de albúmina pueden ser portadoras de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección y puede tener polímeros alergénicos.

Utilidad

Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, reservándose el uso a estados edematosos severos y en paracentesis de evacuación asociado a diuréticos.

Ventajas

• Menos cambios en los tiempos de protrombina.
• Disminuir edema.
• No causa reacción anafiláctica.

Dextranos

Son polisacáridos de síntesis bacteriana, dos tipos comercializados Rheomacrodex 40 y Macrodex 70. No debe administrarse más de 20 ml/kg/día. Reducen la viscosidad sanguínea y la agregación celular, por lo que mejoran la microcirculación en los estados de shock e hiperviscosidad.

Almidones

Hidroxietil almidón

Se incluyen moléculas de diferente peso molecular obtenidas a partir del almidón de maíz. Desarrollan presión iso oncótica respecto al plasma.

Como efectos adversos riesgo de anafilaxia en pacientes atópicos, inducción de fallo renal cuando son administrados a altas dosis.

Coloides artificiales

Expansores plasmáticos, permanecen horas en la circulación sanguínea, restaurando durante ese tiempo la volemia.

Sintéticos: gelatinas, almidones y dextranos.

Derivados de la gelatina

Son soluciones de polipéptidos de mayor poder expansor que la albúmina con una eficiencia volémica de 1-2 horas. No alteran la coagulación, pero pueden producir reacciones anafilácticas por efecto histamínico. Son fuente de nitrógenos a tener en cuenta en pacientes renales.

Manitol

Diurético osmótico que favorece el paso de agua desde el tejido cerebral al espacio vascular. Con aparición de su efecto a los 15 minutos de la infusión y con duración de varias horas. Indicado en hipertensión intracraneal.

Soluciones alcalinizantes

Se utilizan en aquellas situaciones que exista o se produzca una acidosis metabólica. El bicarbonato sódico fue el primer medicamento que se utilizó como tampón.

Las de utilización más habitual son la:

Solución de bicarbonato 1 Molar (1 M = 8.4%), que sería la forma preferida para la corrección de la acidosis metabólica aguda, y la solución de bicarbonato 1/6 Molar (1.4%) con osmolaridad semejante a la del plasma.

Composición Bicarbonato 1 Molar :

Bicarbonato: 1000 mEq/L Sodio: 1000 mEq/L

Composición Bicarbonato 1/6 Molar:

Bicarbonato: 166 mEq/L Sodio: 166 mEq/L

Monitorización de la fluidoterapia

El empleo de soluciones intravenosas implica riesgos importantes por lo que se requiere una continua evaluación de la situación hemodinámica del enfermo valorando especialmente la aparición de signos de hiperhidratación y el exceso de electrolitos. La monitorización se puede realizar mediante los signos clínicos, monitorización invasiva y los parámetros de laboratorio.

Signos clínicos

Con control de constantes cada 2 horas de diuresis, frecuencia cardiaca, presión arterial, nivel de alerta, frecuencia respiratoria.

Signos de sobrecarga

• Ingurgitación yugular.
• Crepitantes a la auscultación.
• Tercer ruido cardíaco, edemas.

Signos de hipovolemia

Dolor de cabeza constante, que puede empeorar; tensión baja; cansancio excesivo y mareos; náuseas y vómitos; piel muy pálida y fría; confusión; respiraciones cortas y superficiales; dedos y labios azulados; sudoración excesiva; ansiedad; pulso débil; sensación de desmayo o pérdida de la conciencia.

Control de la presión venosa central (PVC valor que oscila normalmente entre 3-7 cm agua), presión capilar pulmonar de enclavamiento (PCP), saturación de hemoglobina de sangre venosa mixta SO2vm, gasto cardíaco, consumo de oxígeno.

Datos de laboratorio

Concentración plasmática de glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, cloro. Relación N ureico/creatinina, osmolaridad plasmática.

Complicaciones de la fluidoterapia

Se pueden relacionar tanto con la técnica de inicio como es la punción venosa, con posible flebitis, extravasación, embolismo gaseosos, punción arterial, hematomas, neumotórax, como las relacionadas con la infusión de la solución como insuficiencia cardíaca, edema agudo de pulmón, edema cerebral.

Una agresiva hidratación con soluciones cristaloides como la solución salina al 0.9% puede empeorar el edema intersticial y la función pulmonar.

Las soluciones coloidales tanto las semisintéticas como la albúmina humana, podrían aparecer como atractiva alternativa, pero existe poca evidencia de superioridad en los ensayos clínicos.