En la atención prehospitalaria de pacientes, se realiza la evaluación primaria, donde se valora el déficit neurológico AVDI que quiere decir:
- Alerta
- Respuesta al estímulo verbal.
- Respuesta al estímulo doloroso.
- Inconsciente y no responde.
Luego se realiza la valoración de la respuesta pupilar:
PIRRL: pupilas iguales, redondas, reactivas a la luz.
Exploración pupilar
Al explorar las pupilas se valora el tamaño, la simetría y la reactividad a la luz. Se realiza en todos los pacientes neurológicos y neurocríticos. En el paciente con TEC se debe hacer en la valoración inicial de tras el traumatismo y posteriormente de forma continuada.
En un paciente intubado, sedado y con bloqueo neuromuscular, la exploración de las pupilas se convierte casi en la única exploración neurológica posible. En la exploración podemos encontrarnos:
Isocoria: pupilas de igual tamaño.
Miosis: disminución del tamaño pupilar. La miosis es una respuesta normal del organismo al aumento de luminosidad, pero puede ser generada también por una variedad de condiciones, incluyendo ciertos fármacos o sustancias químicas y varias enfermedades. El proceso es controlado por el sistema nervioso parasimpático.
Midriasis: Aumento del diámetro pupilar. La midriasis es controlada por el sistema nervioso simpático, que produce la contracción del músculo dilatador del iris. La midriasis es una reacción normal a la oscuridad. En ese caso es bilateral y reactiva, el alumbrado de un ojo desencadena la regresión de la midriasis de los dos ojos.
Anisocoria: la anisocoria es un signo que se define como una asimetría del tamaño de las pupilas, debido a un diferente estado de dilatación de dicha estructura, sea por una miosis (contracción pupilar) o una midriasis (dilatación pupilar) anormal y unilateral.
Aproximadamente 10% de la población presenta una discreta anisocoria ,por lo que se considera “fisiológica” o normal, cuando no supera los 0.6 mm de diferencia de diámetro pupilar, y no se asocia a otras manifestaciones.
Cuando aparece desde la infancia sin ningún síntoma asociado se puede suponer que es un proceso hereditario, sobre todo si hay otro miembro de la familia afectado. Existen numerosos fármacos y situaciones que pueden alterar tanto el tamaño como la reactividad a la luz de las pupilas:
• Los opiáceos dan lugar a pupilas puntiformes, en las que es muy difícil valorar el reflejo fotomotor.
• La midriasis puede estar producida por la administración de atropina, un episodio anóxico (inadecuado aporte de oxígeno) o una hipotensión grave, hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiáceos etc.
• La falta de reactividad pupilar puede ser consecuencia de hipotermia, coma barbitúrico o parada cardiaca reciente. En algunos casos, la reacción a la luz es muy lenta o reducida. Además, el ojo humano apenas distingue asimetrías inferiores a 0.5 mm, lo que en ocasiones hace especialmente difícil la valoración.
El coma con midriasis unilateral arreactiva es una emergencia extrema ya que , en ausencia de previa cirugía ocular indica lesión o compresión, patología intrínseca cerebral.
La asimetría por miosis de una pupila, cursa con reflejos lumínicos intactos en ambas pupilas. La constricción unilateral puede ser debida a una lesión simpática cervical.
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