Evaluación Primaria Soporte Vital Prehospitalario en Trauma PHTLS

Seguridad

La evaluación en el escenario prehospitalario comenzara por una valoración del medio ambiente que rodea al paciente, incluyendo puntos como: lugar del evento, cómo ocurrió el accidente, condiciones de lo ocurrido, etc.

 

La atención prehospitalaria de un paciente debe caracterizarse por una evaluación, estabilización y traslado rápido. Se determina en pocos segundos el estado ventilatorio, circulatorio y neurológico de la persona, identificando las necesidades vitales y así poder iniciar el manejo inmediato de la afección del paciente. Este procedimiento debe ser rápido, por ello nuestro esquema de evaluación es jerárquico y organizado.

Cuando hablamos de escena segura, nos referimos primero a la seguridad del personal y luego la del paciente, para ello aplicamos PAS (proteger, avisar, socorrer) y realizamos llamado telefónico al servicio de emergencia.

 

 

Evaluación primaria

La evaluación primaria es una precisa, rápida y simultánea evaluación que nos permitirá determinar y priorizar las necesidades del paciente en solo pocos segundos. El objetivo en esencia de la evaluación primaria o inicial es determinar y corregir las situaciones que ponen en riesgo la vida del paciente.

 

Lo primero al evaluar al paciente es determinar si presenta hemorragia exterior, si responde o no, con una pregunta simple como ¿recuerda lo que sucedió?, ¿cómo se siente?, ¿cuál es su nombre?.

 

Obtendremos información acerca del estado de la vía aérea, capacidad ventilatoria, de la perfusión y del estado de consciencia; simultáneamente observaremos hemorragias internas y/o deformidades visibles. Si responde correctamente a las preguntas, es probable que no haya riesgo vital inminente, pudiendo continuar con la evaluación sin detenernos.

 

 

El XABCDE del trauma

La nemotecnia XABCDE, define en forma especifica la prioridad que se debe seguir para evaluar y manejar a los pacientes traumatizados. En el paciente con trauma severo es fundamental recibir tratamiento definitivo dentro de la primera hora, ya que cada minuto que pasa disminuyen sus probabilidades de sobrevida, esto es conocida como “hora dorada”, dentro del cual el reanimador tiene algunos minutos para dar soporte en el lugar e iniciar el traslado a un centro especializado. 

 

(El diagrama corresponde a una evaluación primaria con medidas de prevención para covid-19)

 

 

X: Control de la hemorragia exanguinante.

A: Permeabilidad de la vía aérea y control cervical.

B: Ventilación y oxigenación.

C: Circulación o perfusión.

D: Déficit neurológico.

E: Exposición y control de hipotermia.

 

X. Hemorragia exanguinante y control del sangrado externo

En X es prioridad la contención de hemorragia externa grave, con compresión directa y vendaje compresivo. El control rápido de la pérdida de sangre es uno de los objetivos más importantes en el cuidado del paciente con trauma para prevenir la triada de la muerte, acidosis, coagulopatía e hipotermia.

 

A. Permeabilidad de la vía aérea y control cervical

Aseguramos la permeabilidad de la vía aérea con apertura y elevación del mentón y subluxación mandibular con control cervical y colocación de paciente inconsciente de dispositivo de cánula orofaríngea tipo guedel.

 

Existen dispositivos básicos para mantener el conducto de aire, como las cánulas orofaríngea (COF) y cánula nasofaríngea (CNF), la mascarilla laríngea y el combitubo, que serán útiles para evitar obstrucciones de la vía aérea.

 

La cánula de Guedel es un dispositivo de material plástico, que introducido en la boca de la víctima, evita la caída de la lengua y la consiguiente obstrucción del paso del aire. 

 

Cánula de lumen doble, esófago-traqueal Combitubo, casi siempre se inserta la cánula de doble lumen en el esófago. Se inflan los dos balones del tubo con aire desde una jeringa, 100 ml de aire en el balón faríngeo y 15 ml de aire en el balón esófago-traqueal, y así sella el esófago y el acceso a la tráquea.

 

 

 

Además, es fundamental un estricto control de la columna cervical, manualmente o con collarín.

La obstrucción de la vía aérea por caída de la lengua es frecuente en el paciente inconsciente en posición supina (boca arriba). Este paciente puede presentar además depresión del reflejo de la tos y la disminución del tono del esfínter esofágico ( lo que provoca reflujo). Una rápida evaluación y manejo de la vía aérea es crítico para la sobrevida de este paciente a corto plazo.

 

 Cánula de Guedel (COF)

 

 

 

Mascarilla laríngea

 

 

 

Combitubo

 

 

a) Combitubo en posición esofágica.

b) Combitubo en posición traqueal.

 

 

 

Es necesario inmovilizar en todo momento la columna cervical si existe algún indicio o sospecha de lesión cervical. Una vez asegurada la escena, nos aproximamos al paciente realizando, según el caso lo requiera, una de las dos siguientes maniobras:

Si no existe sospecha de lesión cervical se realiza maniobra frente mentón.

 

 

 

Si existe sospecha de lesión cervical en trauma, se realiza tracción mandibular e inmovilización cervical, ubicando la columna cervical en posición neutral.

 

 

 

 

Collarín cervical

 

 

B. Ventilación y oxigenación

Resulta fundamental valorar la ventilación y la oxigenación.

El hecho de tener una vía aérea permeable no asegura la adecuada ventilación, por esto, el reanimador valorará la función ventilatoria y corregirá las eventuales complicaciones.

En casos en los que el paciente:

  • Si la respiración del paciente es adecuada, pero hay síntomas de insuficiencia respiratoria o hipoxia.
  • Si el paciente tiene cierto nivel de alerta y su respiración es inadecuada.
  • Si el paciente no está alerta y la respiración es inadecuada.

Administraremos oxigeniterapia 

Objetivos:

  • Tratar la hipoxemia (disminución de los niveles de oxígeno en sangre) y  evitar hipoxia tisular.
  • Disminución del trabajo pulmonar.
  • Disminución del trabajo miocardio.

De acuerdo del estado de consciencia del paciente se determina que dispositivo usar para la administración de oxigenoterapia.

Si el paciente con trauma semiinconsciente, con alteración del grado de conciencia, y tiene una respiración inadecuada, se le administra oxígeno con la mascarilla con reservorio de no rehinalación, con flujo de 12 a 15 litros por minuto, que nos da una fracción inspirada de oxígeno del 100%, pero este paciente puede hacer aún la inspiración y espiración en forma voluntaria.

 

 

Sin embargo en el caso de un paciente que tuvo un trauma, con ventilación adecuada, en algún momento puede hacer una complicación respiratoria, se le administra oxígeno con bigotera, que da un flujo de hasta 6 litros, con una fracción inspirada de oxígeno del 40%.

 

 

Cuando el paciente con trauma, está inconsciente con ventilación inadecuada, se aplica la bolsa válvula mascarilla, administrando un flujo de 12 a 15 litros por minuto, con una fracción inspirada de oxígeno de hasta 100%.

 

 

 

Además, debemos diagnosticar y tratar lesiones potencialmente vitales, como el neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable o volet costal y hemotórax masivo. Su tratamiento inmediato aumentará las probabilidades de supervivencia.

 

C. Circulación o perfusión

Se realiza un control exhaustivo de las hemorragias que previamente habíamos controlado y las hemorragias internas, comprobando si el paciente está en shock, así como la canalización de un acceso venoso con el fin de realizar la reposición de líquidos lo antes posible (administración de volumen). 

 

En la evaluación inicial del paciente traumático, una adecuada estimación global del gasto cardíaco y el estado cardiovascular se puede obtener simplemente del chequeo del pulso, tiempo del llene capilar, color y temperatura corporal.

Evaluar:

• Pulso: evaluar pulso, frecuencia, calidad y regularidad. El pulso nos da la frecuencia cardíaca. 

 

• Coloración de la piel: la tonalidad de la piel indica perfusión y la oxigenación tisular, una piel cianótica (azulada) revela pobre oxigenación pulmonar y una piel pálida puede indicar vasoconstricción periférica, anemia o interrupción de la irrigación de la sangre.

 

• Temperatura de la piel: un paciente frío es un paciente mal perfundido; la temperatura disminuye por la redistribución de flujos sanguíneos hacia los tejidos de mayor importancia como mecanismo de compensación del shock.

 

• Llene capilar: el tiempo de llenado del lecho ungueal normal es menor a dos segundos, si este es mayor podría indicar baja perfusión tisular, pero este signo por si solo es un pobre indicador ya que influyen otros factores como: edad, temperaturas frías, fármacos, entre otros.

 

• Humedad de la piel: piel seca indica buena perfusión tisular, piel húmeda o sudorosa (diaforesis) se asocia a shock.

Un paciente con hipotensión  por una lesión en médula espinal por lo general tiene piel seca. 

Se colocan vías periféricas o intraósea con soluciones cristaloides isotónicas.

D. Déficit neurológico

El nivel de consciencia y neurológico del paciente puede ser evaluado correctamente mediante la aplicación de un estímulo (pellizco, apretón o sonido) y describiendo la respuesta del paciente mediante el uso del acrónico AVDI, que quiere decir: 

A Se encuentra en estado de Alerta.

V Responde a estímulos verbales.

D Responde a estímulos dolorosos.

I El paciente está inconsciente.

Una disminución del nivel de consciencia debe alertar al proveedor de atención prehospitalaria:

  • Disminución de la oxigenación cerebral ocasionado por hipoxia e hipoperfusión o hipoventilación severa.
  • Lesión del sistema nervioso central.
  • Sobredosis de alcohol, drogas y exposición a tóxicos.
  • Desorden metabólico (diabetes, convulsiones y paro cardíaco).

 

 

La escala de coma de Glasgow nos permite objetivar el grado de compromiso neurológico, esto se realiza en el trauma craneoencefálico y respuesta pupilar.

Un nivel de consciencia alterado debe hacer pensar en: hipoxia, hipoperfusión cerebral, lesión del sistema nervioso central, drogas, alcohol, patologías asociadas (diabetes, convulsiones, alteraciones cardíacas). Es importante indagar esto, aunque fuese por muy poco tiempo.

Luego debe evaluarse el estado de las pupilas: tamaño, simetría, reactividad a la luz, velocidad de la respuesta fotomotora. Existen numerosos fármacos y situaciones que pueden alterar tanto el tamaño como la reactividad a la luz de las pupilas:

 

 

• Los opiáceos dan lugar a pupilas puntiformes, en las que es muy difícil valorar el reflejo fotomotor.

 

• La midriasis puede estar producida por la administración de atropina, un episodio anóxico o una hipotensión grave, hipotermia, coma barbitúrico, retirada reciente de opiáceos etc.

 

• La falta de reactividad pupilar puede ser consecuencia de hipotermia, coma barbitúrico o parada cardíaca reciente. Cuando las características de las pupilas son normales, se describe con PIRRL: pupilas iguales, redondas y reactivas a la luz.

Se recomienda la evaluación de las pupilas después que el paciente esté reanimado.

Otros signos de deterioro neurológico son: salida de líquido cefalorraquídeo, sangre por oído o nariz (signos de fractura de base de cráneo), en casos de TEC cefalea, vómitos, inquietud, agitación o epilepsia. Presencia de algún déficit neurológico focal, puede observarse asimetría en la movilidad o disminución en la fuerza de las extremidades.

 

E: Exposición y control de hipotermia

Inicialmente retirar solo la ropa necesaria para determinar la presencia o ausencia de un trastorno o lesión. Para la pesquisa de lesiones que pudieran estar ocultas es importante exponer completamente al paciente con trauma, dentro de lo posible en un sitio protegido del ambiente y de miradas indiscretas. Si bien se considera adecuado cortar y rasgar toda vestimenta del paciente, no debemos permitir que se enfríe, para prevenir hipotermia. 

 

Es necesario retirar toda ropa gruesa o constrictiva que pueda enmascarar una lesión o un sitio de sangrado. Una vez expuesto, el paciente debe cubrirse y abrigarse tan pronto como sea posible.

 

 

 

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