IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.

CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL

Mujer de 65 años, dueña de casa con estudios de enseñanza básica, activa hasta antes de sufrir el primer ACV. Vive junto a su familia y recibe cuidados de su hija.

ANAMNESIS REMOTA

Paciente con antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular), dislipidemia e hipertensión arterial (HTA).

HÁBITOS

• Tabaquismo: no fuma.
• Alcohol: no bebe.
• Alergias: ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre hipertensa y padre diabético.

MEDICAMENTOS EN USO

Enalapril y losartan.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Sin antecedentes quirúrgicos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un ACV, es trasladada por su hija al servicio de urgencia del hospital. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.5°C, saturación SpO2: 88% ambiental y valoración neurológica, Glasgow 9, con hipoxia, hemiplejia en extremidades y paresia izquierda. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica administración de oxígeno y realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV).

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE GENERALIDADES

Durante la tarde paciente sufre ACV llegando a urgencia acompañada de su hija. Consulta en box de urgencia, por cuadro de alrededor de 4 horas de evolución.

Presenta cefalea sin pérdida del campo visual, disartria leve, paresia parcial y hemiplejia en extremidades superior e inferor izquierda.

Por orden médica se realiza TAC encefálico, donde se obtienen resultados de lesión isquémica cerebral izquierda, quedando hospitalizada en el servicio de neurología del hospital.

EXÁMENES

Hemograma y TAC.

INDICACIONES MÉDICAS

TRATAMIENTO

OTRAS INDICACIONES

• Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
• Administración de oxígeno.
• Sesiones de kinesoterapia.
• Nebulizaciones y administración de tratamiento medicamentoso.
• Alimento y H2O, vía SNG por BIC.
• Posicionar en posición Fowler y Semi Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
• Aseo nasal y orofaríngeo con SF.
• Cambios posturales y de posición.
• Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
• Realizar contenciones y cambios posturales.
• Aseo genital y baño en cama.
• Control de diurésis.
• Balance hídrico.
• Barandas en alto para prevenir caídas.

VALORACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Examen clínico:

• Presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, hipertensa.
• Frecuencia cardíaca: 80 lpm, taquicárdica.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm, eupneica.
• Temperatura: 36.5°C, afebril.
• Saturación SpO2: 88% desaturada.

Estado de conciencia:

• Desorientada en tiempo y espacio.
• Inquieta y confusa.
• Glasgow: 9

Medidas antropométricas:

• Peso: 65 kg.
• Estatura: 1.58 cm.
• IMC: 26.1

Estado nutricional: normal.

IMC adaptado a la población adulta mayor (MINSAL).

Estado de nutrición normal: 23,1 a 27,9 (IMC).

Alimentación:

Vía SNG.

Movilidad:

Dismovilizada, en reposo absoluto sin contenciones en extremidades superiores e inferiores, barandas en alto.

Eliminación:

Diuresis positiva.

Deposición:

Normal positiva.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

• Cabeza: normocráneo, sin lesiones.
• Cara: piel sana con paresia izquierda.
• Ojos: conjuntivas sanas, pupilas isocóricas.
• Oídos: sin lesión aparente.
• Nariz: secreciones escasas, no presenta lesiones.
• Boca: cianosis peribucal, lengua saburral, mucosas húmedas, dentadura completa con disfagia y disartria.
• Cuello: móvil, sin adenopatías.
• Extremidades superiores: hemiplejía en extremidad superior izquierda.
• Fleboclisis: no presenta.
• Contención: sin contenciones.
• Tórax: buena expansión de caja torácica y pulmones, sin tos ni expectoración.
• Pulmones: ausencia de ruido bronquial y condensación.
• Abdomen: blando e indoloro.
• Zona genital: sin lesiones y limpia.
• Zona ilíaca: sin escaras.
• Columna y pelvis: sin lesiones.
• Extremidades inferiores: hemiplejia en extremidad izquierda.
• Piel: sana e hidratada.

GRADO DE DEPENDENCIA

• Desorientada en tiempo y espacio.
• Agitada, confusa, soporosa.
• Estado sensorial, audición y visión alterado.
• Dificultad para caminar e incorporarse, debilidad.
• Tiene historial de caídas.
• No está medicada con fármacos de acción a nivel del sistema nervioso central.
• Es mayor o igual a 70 años.
• Resultado: 5 puntos, dependencia total, escala de Barthel.

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

• Estado general: débil.
• Estado mental: confuso.
• Actividad: reposo absoluto.
• Movilidad: disminuida.
• Contenciones: sin contenciones en extremidades superiores e inferiores.
• Resultado: 8 puntos, alto riesgo de úlceras por presión, escala de Braden.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Problema N° 1

Alto grado de dependencia, hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda.

Riesgo de hipoxia por la falta de irrigación sanguínea cerebral relacionada al ACV y con la posición decúbito. Riesgo de regurgitación y broncoaspiración que puede producir neumonía.

Problema N° 2

Dificultad para deglutir por disfagia, riesgo de hipoglicemia y broncoaspiración por SNG.

Problema N° 3

Riesgo de incontinencia urinaria por enfermedad neurológica.

Problema N° 4

Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.

Problema N° 5

Deterioro de la comunicación verbal, disartria por interrupción de la irrigación sanguínea.