ACV ISQUÉMICO
El accidente cerebrovascular ACV isquémico generalmente se produce por la obstrucción de una arteria que va al cerebro; la obstrucción es debida a la formación de un coágulo sanguíneo e/o a un depósito de grasa ateroesclerótico.
Los síntomas ocurren repentinamente y consisten en debilidad o astenia muscular, parálisis, pérdida de sensibilidad o sensibilidad anómala en un lado del cuerpo, dificultad para hablar, confusión, problemas en la vista, mareos y pérdida de equilibrio y coordinación.
El diagnóstico generalmente se basa en los síntomas y los resultados de la exploración física y en pruebas de diagnóstico por la imagen del cerebro.
Se realizan otras pruebas de diagnóstico por la imagen (tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear) y análisis de sangre para identificar la causa del accidente cerebrovascular.
El tratamiento consiste en medicamentos para disolver coágulos de sangre o para reducir la probabilidad de que la sangre se coagule, y en procedimientos para eliminar físicamente los coágulos sanguíneos, seguidos de rehabilitación.
Las medidas preventivas incluyen el control de los factores de riesgo, los fármacos que hacen que la sangre sea menos propensa a coagularse, y a veces la cirugía o la angioplastia para permeabilizar las arterias bloqueadas.
Alrededor de un tercio de las personas afectadas recuperan la totalidad o la mayor parte de la funcionalidad normal después de un ACV accidente cerebrovascular isquémico.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.
CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL
Mujer de 65 años, dueña de casa con estudios de enseñanza básica, activa hasta antes de sufrir el primer ACV. Vive junto a su familia y recibe cuidados de su hija.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre hipertensa y padre diabético.
MEDICAMENTOS EN USO
Enalapril y losartan.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Sin antecedentes quirúrgicos.
ANAMNESIS PRÓXIMA
Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un ACV, es trasladada por su hija al servicio de urgencia del hospital. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.5°C, saturación SpO2: 88% ambiental y valoración neurológica, Glasgow 9, con hipoxia, hemiplejia en extremidades y paresia izquierda. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica administración de oxígeno y realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV).
DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE GENERALIDADES
Durante la tarde paciente sufre ACV llegando a urgencia acompañada de su hija. Consulta en box de urgencia, por cuadro de alrededor de 4 horas de evolución.
Presenta cefalea sin pérdida del campo visual, disartria leve, paresia parcial y hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda.
Por orden médica se realiza TAC encefálico, donde se obtienen resultados de lesión isquémica cerebral izquierda, quedando hospitalizada en el servicio de neurología del hospital.
EXÁMENES
Hemograma y TAC.
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO
| Medicamentos | Vía de Administración | Efectos |
|---|---|---|
| Atenolol | Vía SNG x bolo | Antihipertensivo |
| Losartan | Vía SNG x bolo | Antihipertensivo |
| Fragmin | Vía S/C x rotación | Anticoagulante |
| Berodual | Vía inhalatoria x NBZ Vía respiratoria alta | Antiasmático y broncodilatador |
| Glucanato de calcio | Vía E.V inyectable | Calcioterapia |
OTRAS INDICACIONES
- Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
- Administración de oxígeno.
- Sesiones de kinesoterapia.
- Nebulizaciones y administración de tratamiento medicamentoso.
- Alimento y H2O, vía SNG por BIC.
- Posicionar en posición Fowler y Semi Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
- Aseo nasal y orofaríngeo con SF.
- Cambios posturales y de posición.
- Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
- Realizar contenciones y cambios posturales.
- Aseo genital y baño en cama.
- Control de diurésis.
- Balance hídrico.
- Barandas en alto para prevenir caídas.
VALORACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA
EXAMEN FÍSICO GENERAL
Examen clínico:
- Presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, hipertensa.
- Frecuencia cardíaca: 80 lpm, taquicárdica.
- Frecuencia respiratoria: 16 rpm, eupneica.
- Temperatura: 36.5°C, afebril.
- Saturación SpO2: 88% desaturada.
Estado de conciencia:
- Desorientada en tiempo y espacio.
- Inquieta y confusa.
- Glasgow: 9
Medidas antropométricas:
- Peso: 65 kg.
- Estatura: 1.58 cm.
- IMC: 26.1
Estado nutricional: normal.
IMC adaptado a la población adulta mayor (MINSAL).
Estado de nutrición normal: 23,1 a 27,9 (IMC).
Alimentación:
Vía SNG.
Movilidad:
Dismovilizada, en reposo absoluto sin contenciones en extremidades superiores e inferiores, barandas en alto.
Eliminación:
Diuresis positiva.
Deposición:
Normal positiva.
EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO
- Cabeza: normocráneo, sin lesiones.
- Cara: piel sana con paresia izquierda.
- Ojos: conjuntivas sanas, pupilas isocóricas.
- Oídos: sin lesión aparente.
- Nariz: secreciones escasas, no presenta lesiones.
- Boca: cianosis peribucal, lengua saburral, mucosas húmedas, dentadura completa con disfagia y disartria.
- Cuello: móvil, sin adenopatías.
- Extremidades superiores: hemiplejía en extremidad superior izquierda.
- Fleboclisis: no presenta.
- Contención: sin contenciones.
- Tórax: buena expansión de caja torácica y pulmones, sin tos ni expectoración.
- Pulmones: ausencia de ruido bronquial y condensación.
- Abdomen: blando e indoloro.
- Zona genital: sin lesiones y limpia.
- Zona ilíaca: sin escaras.
- Columna y pelvis: sin lesiones.
- Extremidades inferiores: hemiplejia en extremidad izquierda.
- Piel: sana e hidratada.
GRADO DE DEPENDENCIA
- Desorientada en tiempo y espacio.
- Agitada, confusa, soporosa.
- Estado sensorial, audición y visión alterado.
- Dificultad para caminar e incorporarse, debilidad.
- Tiene historial de caídas.
- No está medicada con fármacos de acción a nivel del sistema nervioso central.
- Es mayor o igual a 70 años.
- Resultado: 5 puntos, dependencia total, escala de Barthel.
RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN
- Estado general: débil.
- Estado mental: confuso.
- Actividad: reposo absoluto.
- Movilidad: disminuida.
- Contenciones: sin contenciones en extremidades superiores e inferiores.
- Resultado: 8 puntos, alto riesgo de úlceras por presión, escala de Braden.
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Problema N° 1
Alto grado de dependencia, hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda.
Riesgo de hipoxia por la falta de irrigación sanguínea cerebral relacionada al ACV y con la posición decúbito. Riesgo de regurgitación y broncoaspiración que puede producir neumonía.
| Necesidad alterada | Objetivos de la atención | Acciones de Enfermería | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Oxigenación | Lograr una adecuada oxigenación tisular. | 1. Realizar lavado de manos. 2. Control de SV, P/A, T°C, SpO2, FR y FC. 3. Realizar aseo de cavidades. 4. Ubicar al paciente en posición Fowler y Semi Fowler, para favorecer la ventilación. 5. Administración de oxígeno, según indicación médica. 6. Colaborar en sesiones de kinesiología respiratoria. 7. Realizar NBZ (nebulización), según indicación médica, aplicando los 5 correctos y los 4 yo. 8. Administrar tratamiento medicamentoso, según indicación médica. 9. Valorar dificultad respiratoria, hipoxia y oxigenación tisular. 10. Valorar cianosis peribucal y pliegue ungueal. | Paciente satura 96% ambiental. |
Problema N° 2
Dificultad para deglutir por disfagia, riesgo de hipoglicemia y broncoaspiración por SNG.
| Necesidad alterada | Objetivos de la atención | Acciones de Enfermería | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Alimentación e hidratación. | Mejorar nutrición. | 1. Lavado de manos. 2. Ubicar a la paciente en posición Fowler y Semi Fowler para prevenir neumonía y asfixia por regurgitación de contenido gástrico, (OVACE). 3. Alimentación por vía SNG, BIC con previa medición de contenido gástrico. 4. Control de temperatura post alimentación. 5. Verificación del tipo de alimento y cantidad, según hoja de enfermería e indicaciones de nutricionista. 6. Realizar cuidados de la sonda, que no se ocluya ni se acode. 7. Administración de medicamentos por bolo y verificar permeabilidad de SNG. 8. Colaboración a enfermera en instalación de SNG. 9. Registro de tratamientos y medicamentos en hoja de enfermería. | Paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación. |
Problema N° 3
Riesgo de incontinencia urinaria por enfermedad neurológica.
| Necesidad alterada | Objetivos de la atención | Acciones de Enfermería | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Eliminación | Control de diuresis y prevención de globo vesical. | 1. Lavado de manos. 2. Realizar aseo genital, cambio de pañal y ropa. 3. Lubricación de la piel y cambios posturales, 4. Medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor. 5. Realizar balance hídrico. 6. Registrar en hoja de enfermería. | Diuresis positiva en pañal. |
Problema N° 4
Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.
| Necesidad alterada | Objetivos de la atención | Acciones de Enfermería | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Seguridad | Conservar integridad de la piel. | 1. Lavado de manos. 2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería. 3. Baño en cama y aseo genital. 4. Realizar secado y lubricación de piel, especialmente en puntos de apoyo y acojinamiento de prominencias óseas para prevención de UPP. 5. Realizar cambios de posición cada 5-6 horas. 6. Verificar funcionamiento de colchón antiescaras. 7. Realizar registro en hoja de enfermería. 8. Evaluación: piel sana sin escaras. | Piel sana, sin escaras. |
Problema N° 5
Deterioro de la comunicación verbal, disartria por interrupción de la irrigación sanguínea.
| Necesidad alterada | Objetivos de la atención | Acciones de Enfermería | Evaluación |
|---|---|---|---|
| Comunicación | Lograr comunicación entre la paciente, personal médico, enfermería y familia. | 1. Lavado de manos. 2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería. 3. Ayudar a comunicarse a la paciente con el personal y familia. 4. Darle tiempo para que se pueda comunicar. 5. Evitar que se sienta aislada. 6. Realizar registro en hoja de enfermería. | Logra comunicación. |
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