Caso Clínico PAE

CASO CLÍNICO

El siguiente PAE y caso clínico, lo realicé con trabajo y dedicación, aplicando los conocimientos adquiridos durante mi carrera y práctica profesional, en Enfermería y Médico Quirúrgico.

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.

CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL

Mujer de 84 años, vive en situación de abandono, solo cuenta con la ayuda de una vecina. Corresponde a un caso social, por esta razón se están realizando gestiones para enviar a la paciente a un hogar de ancianos, luego de otorgar el alta médica.

ANAMNESIS REMOTA

Paciente con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) crónica e hipertensión arterial (HTA).

HÁBITOS

• Tabaquismo
• Alcohol: No bebe.
• Alergias: No presenta.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre y padre hipertensos.

MEDICAMENTOS EN USO

• Enalapril 10 mg.
• Aspirina 100 mg.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Ninguno

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un cuadro de disnea, es trasladada en ambulancia al servicio de urgencias del hospital, por personal del SAMU, acompañada de una vecina. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales,  P/A 145/81 mm/Hg, FC: 52 lpm, FR: 12 rpm, T°: 36 °C, SPO2: 89% O2 y estado de conciencia, Glasgow 11. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica la administración de oxígeno con naricera y la realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD (NAC).

DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA

La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales.

DIAGNÓSTICO

NEUMONÍA

La neumonía puede ser difícil de diagnosticar debido a que puede parecer un resfriado o un cuadro gripal. Muchas personas no se dan cuenta que es más grave, hasta que dura más que un resfriado o gripe común. Su médico diagnosticará neumonía basado en su historia clínica y el examen físico. Sus pulmones pueden presentar distintos sonidos al inhalar y exhalar como crujidos, burbujeos, crépitos y sonidos retumbantes.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Estado febril.
• Expectoración con flema, que no mejora o empeora.
• Presenta falta de aliento con las actividades diarias normales.
• Dolor en el pecho al respirar o toser.
• Se siente de pronto peor después de un resfriado o la gripe.
• Las personas con neumonía pueden tener otros síntomas, como náuseas, malestar estomacal, vómitos y diarrea.

EXÁMENES PARA DETECTARLA

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
La radiografía de tórax es una prueba indolora que obtiene imágenes de las estructuras internas del tórax, como el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos. Una radiografía del pecho es la mejor prueba para el diagnóstico de neumonía junto a la clínica. Sin embargo, esta prueba no le dirá a su médico qué tipo de germen está causando la enfermedad.

EXÁMENES DE SANGRE:
El Médico tratante puede indicar hemocultivo, para determinar si la infección se ha diseminado. Esta prueba se utiliza para detectar los gérmenes en el torrente sanguíneo. Un hemocultivo puede mostrar qué microorganismo causa la infección.

EXAMEN DE BACILOSCOPÍA:
El médico puede pedir una muestra de flema obtenida después de una tos profunda. Esto puede ayudar a determinar qué gérmenes están causando la neumonía, para planificar el tratamiento.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX (TC):
Una tomografía computarizada del tórax es una prueba indolora que crea imágenes precisas de las estructuras en el pecho, como los pulmones. Una tomografía computarizada del tórax es un tipo de rayos X, pero sus imágenes muestran más detalles que los de una radiografía de tórax común.

CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL:
Para este examen, se extrae una muestra de líquido de la cavidad pleural. El médico realiza un procedimiento llamado toracocentesis para recoger la muestra de fluido. El líquido se estudia en busca de los microorganismo que pueden causar la neumonía.

OXIMETRÍA DE PULSO:
Un pequeño sensor está conectado al dedo o la oreja, utiliza la luz para estimar la cantidad de oxígeno en la sangre. La neumonía puede impedir que los pulmones muevan suficiente oxígeno hacia el torrente sanguíneo que impide el adecuado intercambio de oxígeno.

EXÁMENES DE LABORATORIO

Exámenes de sangre hemograma, electrolitos, gases arteriales, medición de oxígeno en sangre. La muestra se toma de una arteria, generalmente en la muñeca. Esta prueba se llama comúnmente prueba de gases en sangre arterial o gases arteriales.

TRATAMIENTOS

• Oxigenoterapia
• Nebulización
• Antibióticos
• Hidratación
• Kinesioterapia

COMPLICACIONES

Siempre habrá que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en una neumonía. Existen varios puntos fundamentales a considerar:

• Edad avanzada:

Mayores 65 años, considerando estado general.

• Enfermedades debilitantes de base:

Enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca o renal crónica, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, malnutrición, alcoholismo e inmunosupresión.

• Situaciones clínicas especiales:

Hospitalización por neumonía en el último año, falta de respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiración, sospecha de gérmenes poco habituales, infección generalizada.

• Datos clínicos de presentación grave:

Dificultad respiratoria importante, paciente inestable (alteradas constantes vitales), fiebre elevada con gran afectación general, desorientación o alteración del nivel de conciencia.

• Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronóstico:

Leucocitos (glóbulos blancos de la sangre) muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxígeno en sangre muy bajos, anemia, alteración de proteínas de la sangre, mal funcionamiento del riñón.

• Hallazgos en radiografía sugerentes de germen no habitual:

Afectadas varias porciones del pulmón o pulmones, derrame pleural (líquido a nivel del pulmón), extensión rápida inicial.

• Presentación inicial muy grave:

Que requiera ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI).

• Consideraciones sociales:

Indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento del tratamiento (pacientes psiquiátricos, demencia).

• Recurrencia:

Dos o más episodios de neumonía separados por un periodo de tiempo sin lesión en radiografía de tórax o por un periodo de un mes sin síntomas, debe considerarse en estos pacientes el estado inmunológico, las alteraciones de la anatomía de la zona afectada, o la existencia de otra enfermedad no infecciosa.

• Neumonía crónica:

Existencia de infiltrado alveolar (afectación en el espacio alveolar) durante más de un mes sin resolución de los síntomas.

EXÁMENES

HEMOGRAMA

• Examen, resultado y valores de referencia normales.
• Proteína C Reactiva: 14,1 (<5,0 MG/L).
• El análisis en sangre de Proteína C Reactiva se utiliza para identificar inflamaciones o infecciones en el organismo. En este caso observamos un nivel elevado (14, 1 MG/L), lo que significa que la paciente está cursando un proceso infeccioso.
• Área IFI
  Adenovirus, virus sincicial, influenza, influenza B, parainfluenza.
  Negativos
• Electrolitos Plasmáticos: sodio, potasio y cloro.
• Exámenes RX, radiografía de tórax, sin condensación, no presenta secreciones en bronquios, pero sí en vías respiratorias altas.

INDICACIONES MÉDICAS

Medicamentos, vía de administración y efecto:

• Plan de soluciones parenterales, SF 0,9% y glucosalino isotónico 5% E.V, aporte de agua y electrolitos en torrente sanguíneo, hidratación, aporte de electrolitos.

• Oxígeno de bajo flujo con naricera, oxigenación.
• Berodual x NBZ, broncodilatador.
• Claritromicina, oral, antibiótico.
• Ceftriaxona, E.V x microgoteo, antibiótico.
• Furosemida, E.V, antihipertensivo, diurético.
• Propanolol, oral, antihipertensivo.
• Digoxina oral, cardiotónico, antiarrítmico.
• Captopril, oral, antihipertensivo.
• Metamizol, E.V, analgésico, antipirético.
• Ranitidina, E.V, antiulceroso.
• Aspirina, oral, analgésico, antipirético.
• Enalapril,oral, antihipertensivo.

OTRAS INDICACIONES

• Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
• Reposo absoluto, tratamiento antibiótico e hidratación.
• Oxigenación y nebulización.
• Posicionar en posición Fowler y semi-Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
• Cateterismo vesical intermitente cada 6 hrs.
• Control de diurésis.
• Realizar balance hídrico.
• Aseo nasal con SF.
• Cambios de posición.
• Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
• Realizar contenciones y cambios posturales.
• Aseo genital y baño en cama.

VALORACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Examen clínico

• Presión arterial: 145/ 81 mm/Hg, hipertensa.
• Frecuencia cardíaca: 52 lpm, bradicárdica.
• Frecuencia respiratoria: 12 rpm, bradipneica.
• Temperatura: 36°C, afebril.
• Saturación SpO2: 86% ambiental, desaturada.

Estado de conciencia

• Desorientada en tiempo y espacio.
• Inquieta y confusa.
• Glasgow 11.

Medidas Antropométricas

• Peso: 50 kg.
• Estatura: 1.60 cm. Estado de consciencia

Estado Nutricional

• IMC: 19,53
  Estado nutricional: < 23, enflaquecida.
• IMC adaptado a la población adulta mayor (MINSAL).
• Estado de nutrición normal: 23,1 a 27,9 (IMC).
• Alimentación: vía oral.

Movilidad

Dismovilizada, en reposo absoluto, con uso de contenciones en extremidades superiores e inferiores.

Eliminación

• Diuresis: positiva, escasa en pañal por retención de orina, oliguria.
• Deposición: pastosa, en pañal.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

• Cabeza: normocráneo, sin lesiones.
• Cara: piel sana.
• Ojos: conjuntivas pálidas, pupilas isocóricas.
• Oídos: sin lesión aparente.
• Nariz: secreciones escasas, no presenta lesiones.
• Boca: lengua y paladar sin lesiones, mucosas húmedas, dentadura completa.
• Cuello: móvil, sin adenopatías.
• Extremidades superiores: con movilidad, vía venosa periférica (+) por tratamiento endovenoso.
• Fleboclisis: en extremidad superior izquierda, sin eritema, edema, no presenta infiltración.
• Contención: extremidades superiores e inferiores.
• Tórax: buena expansión de caja torácica y pulmones, tos con expectoración.
• Pulmones: ausencia de ruido bronquial y condensación.
• Abdomen: blando e indoloro.
• Zona genital: sin lesiones, uso de pañal.
• Zona ilíaca: sin escaras.
• Columna y pelvis: sin lesiones.
• Extremidades inferiores: con movilidad.
• Piel: descamada y poco hidratada.

GRADO DE DEPENDENCIA

• Desorientada en tiempo y espacio.
• Agitada, confusa, soporosa.
• Estado sensorial, audición y visión alterado.
• Dificultad para caminar e incorporarse, debilidad.
• No tiene historias previas de caídas.
• No está medicada con fármacos de acción a nivel del sistema nervioso central.
• Es mayor o igual a 70 años.

Resultado: 5 puntos, dependencia total, escala de Barthel.

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

• Estado general: débil.
• Estado mental: confuso.
• Actividad: reposo absoluto.
• Movilidad: disminuida.
• Contenciones: en extremidades superiores e inferiores.

Resultado: 11 puntos, alto riesgo de úlceras por presión, escala de Braden.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Problema número 1: 

Hipoxia relacionada con limitación de la capacidad funcional aérea. 

Necesidad: oxigenación.

Objetivo de la atención: lograr una adecuada oxigenación tisular.

Actividades de Enfermería:

• Realizar lavado de manos.
• Control de SV, P/A, T°C, SpO2, FR y FC.
• Realizar aseo de cavidades.
• Ubicar al paciente en posición Fowler y Semi Fowler, para favorecer la ventilación.
• Realizar nebulización según indicación médica, aplicando los 5 correctos y los 4 yo.
• Realizar administración de oxígeno por indicación médica.
• Administrar tratamiento antibiótico según la indicación médica.
• Valorar dificultad respiratoria, disnea, hipoxia y oxigenación.
• Valorar cianosis y pliegue ungueal.

Evaluación: luego de tratamientos y cuidados de enfermería la paciente satura 96% ambiental.

Problema número 2:

Disminución de la ingesta alimentaria relacionado con falta de apoyo familiar.

Necesidad: alimentación e hidratación.

Objetivo de la atención: mejorar nutrición e incrementar peso corporal.

Actividades de Enfermería:

• Lavado de manos.
• Ubicar a la paciente en posición Fowler para prevenir asfixia por OVACE, alimentación vía oral.
• Verificar capacidad para deglutir.
• Verificación del tipo de alimento y cantidad, según hoja de enfermería e indicaciones de nutricionista.
• Verificación de temperatura de alimento tipo papilla.
• Incentivar y alimentar a la paciente según tolerancia.
• Administración de líquidos vía oral.
• Colaboración a enfermera en instalación de vía venosa permeable en extremidad superior izquierda, fleboclisis.
• Administración de plan de soluciones parenterales y electrolitos, según indicación médica.
• Revisión diaria de permeabilidad de vía venosa.
• Registro de tratamientos y medicamentos en hoja de enfermería.

Evaluación: paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación.

Problema 3:

Riesgo de infección del tracto urinario relacionado con retención urinaria.

Necesidad: eliminación.

Objetivo: lograr vaciamiento de la vejiga por presencia de globo vesical.

Actividades de Enfermería:

• Lavado de manos.
• Preparar a la paciente realizando aseo genital y dejarla lista para el procedimiento.
• Recolectar el material para cateterismo intermitente.
• Colaboración a enfermera en cateterismo vesical intermitente, por presentar globo vesical. medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor.
• Control de diurésis.
• Realizar balance hídrico.
• Realizar registro en hoja de enfermería.

Evaluación: diuresis positiva por cateterismo vesical intermitente.

Problema 4:

Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.

Necesidad: seguridad.

Objetivo de la atención: conservar integridad de la piel.

Actividades de Enfermería:

• Lavado de manos.
• Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.
• Baño en cama y aseo genital.
• Realizar secado y lubricación de piel, especialmente en puntos de apoyo y acojinamiento de prominencias óseas para prevención de UPP.
• Realizar cambios de posición cada 5-6 hrs.
• Verificar funcionamiento de colchón antiescaras.
• Realizar registro en hoja de enfermería.

Evaluación: piel sana y sin escaras.

Problema 5:

Riesgo de caída asociado a dificultad para desplazarse.

Necesidad: seguridad.

Objetivo de la atención: prevención de caídas.

Actividades de Enfermería:

• Lavado de manos.
• Realizar cambios de posición.
• Aplicar contenciones en extremidades superiores e inferiores, cuidando de no lesionar la piel.
• En caso que sea necesario y bajo indicación médica.
• Dejar barandas en alto.
• Realizar registro en hoja de enfermería.

Evaluación: no presenta caídas.

Problema 6:

Riesgo de infección relacionado al uso de vía venosa periférica. 

Necesidad: seguridad.

Objetivo de la atención: garantizar los cuidados adecuados que minimicen las complicaciones no deseadas en la perfusión endovenosa.

Actividades de Enfermería:

• Lavado de manos.
• Mantención de vía venosa permeable (VVP).
• Realizar cambios de posición de gasas y parches.
• Actualizar día y fecha de instalación de vía venosa.
• Observar signos de flebitis, enrojecimiento, eritema, pus o mal olor.
• Cuidar que la VVP no se tape ni se acode, verificando permeabilidad.
• Colaborar con enfermera en cambio de bránula o vía venosa periférica.
• Dar aviso a enfermera de cualquier anomalía.
• Registrar procedimientos en hoja de enfermería.

Evaluación: no se observa infección.