El siguiente PAEy caso clínico, lo realicé con trabajo y dedicación, aplicando los conocimientos adquiridos durante mi carrera y práctica profesional, en Enfermería y Médico Quirúrgico.
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.
CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL
Mujer de 84 años, vive en situación de abandono, solo cuenta con la ayuda de una vecina. Corresponde a un caso social, por esta razón se están realizando gestiones para enviar a la paciente a un hogar de ancianos, luego de otorgar el alta médica.
ANAMNESIS REMOTA
Paciente con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva (EPOC) crónica e hipertensión arterial (HTA).
HÁBITOS
Tabaquismo
Alcohol: No bebe.
Alergias: No presenta.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre y padre hipertensos.
MEDICAMENTOS EN USO
Enalapril 10 mg.
Aspirina 100 mg.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Ninguno
ANAMNESIS PRÓXIMA
Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un cuadro de disnea, es trasladada en ambulancia al servicio de urgencias del hospital, por personal del SAMU, acompañada de una vecina. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, P/A 145/81 mm/Hg, FC: 52 lpm, FR: 12 rpm, T°: 36 °C, SPO2: 89% O2 y estado de conciencia, Glasgow 11. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica la administración de oxígeno con naricera y la realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN COMUNIDAD (NAC).
DESCRIPCIÓN DE PATOLOGÍA
La neumonía se define como la inflamación aguda pulmonar con compromiso alveolar de origen infeccioso adquirida en la comunidad y en pacientes que no están hospitalizados o viviendo en instituciones especiales.
DIAGNÓSTICO
NEUMONÍA
La neumoníapuede ser difícil de diagnosticar debido a que puede parecer un resfriado o un cuadro gripal. Muchas personas no se dan cuenta que es más grave, hasta que dura más que un resfriado o gripe común. Su médico diagnosticará neumonía basado en su historia clínica y el examen físico. Sus pulmones pueden presentar distintos sonidos al inhalar y exhalar como crujidos, burbujeos, crépitos y sonidos retumbantes.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Estado febril.
• Expectoración con flema, que no mejora o empeora.
• Presenta falta de aliento con las actividades diarias normales.
• Dolor en el pecho al respirar o toser.
• Se siente de pronto peor después de un resfriado o la gripe.
• Las personas con neumonía pueden tener otros síntomas, como náuseas, malestar estomacal, vómitos y diarrea.
EXÁMENES PARA DETECTARLA
RADIOGRAFÍA DE TÓRAX:
La radiografía de tórax es una prueba indolora que obtiene imágenes de las estructuras internas del tórax, como el corazón, los pulmones y los vasos sanguíneos. Una radiografía del pecho es la mejor prueba para el diagnóstico de neumonía junto a la clínica. Sin embargo, esta prueba no le dirá a su médico qué tipo de germen está causando la enfermedad.
EXÁMENES DE SANGRE:
El Médico tratante puede indicar hemocultivo, para determinar si la infección se ha diseminado. Esta prueba se utiliza para detectar los gérmenes en el torrente sanguíneo. Un hemocultivo puede mostrar qué microorganismo causa la infección.
EXAMEN DE BACILOSCOPÍA:
El médico puede pedir una muestra de flema obtenida después de una tos profunda. Esto puede ayudar a determinar qué gérmenes están causando la neumonía, para planificar el tratamiento.
TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA DE TÓRAX (TC):
Una tomografía computarizada del tórax es una prueba indolora que crea imágenes precisas de las estructuras en el pecho, como los pulmones. Una tomografía computarizada del tórax es un tipo de rayos X, pero sus imágenes muestran más detalles que los de una radiografía de tórax común.
CULTIVO DE LÍQUIDO PLEURAL:
Para este examen, se extrae una muestra de líquido de la cavidad pleural. El médico realiza un procedimiento llamado toracocentesis para recoger la muestra de fluido. El líquido se estudia en busca de los microorganismo que pueden causar la neumonía.
OXIMETRÍA DE PULSO:
Un pequeño sensor está conectado al dedo o la oreja, utiliza la luz para estimar la cantidad de oxígeno en la sangre. La neumonía puede impedir que los pulmones muevan suficiente oxígeno hacia el torrente sanguíneo que impide el adecuado intercambio de oxígeno.
EXÁMENES DE LABORATORIO
Exámenes de sangre hemograma, electrolitos, gases arteriales, medición de oxígeno en sangre. La muestra se toma de una arteria, generalmente en la muñeca. Esta prueba se llama comúnmente prueba de gases en sangre arterial o gases arteriales.
Siempre habrá que considerar varios factores para evaluar el riesgo de posibles complicaciones en una neumonía. Existen varios puntos fundamentales a considerar:
Edad avanzada:
Mayores 65 años, considerando estado general.
Enfermedades debilitantes de base:
Enfermedad pulmonar crónica, insuficiencia cardíaca o renal crónica, hepatopatía crónica, diabetes mellitus, malnutrición, alcoholismo e inmunosupresión.
Situaciones clínicas especiales:
Hospitalización por neumonía en el último año, falta de respuesta al tratamiento en las primeras 48-72 horas, sospecha de aspiración, sospecha de gérmenes poco habituales, infección generalizada.
Datos clínicos de presentación grave:
Dificultad respiratoria importante, paciente inestable (alteradas constantes vitales), fiebre elevada con gran afectación general, desorientación o alteración del nivel de conciencia.
Hallazgos de laboratorio sugerentes de mal pronóstico:
Leucocitos (glóbulos blancos de la sangre) muy elevados o por el contrario muy bajos, niveles de oxígeno en sangre muy bajos, anemia, alteración de proteínas de la sangre, mal funcionamiento del riñón.
Hallazgos en radiografía sugerentes de germen no habitual:
Afectadas varias porciones del pulmón o pulmones, derrame pleural (líquido a nivel del pulmón), extensión rápida inicial.
Presentación inicial muy grave:
Que requiera ingreso en unidad de cuidados intensivos (UCI).
Consideraciones sociales:
Indigentes, falta de aporte social, dudas sobre el seguimiento del tratamiento (pacientes psiquiátricos, demencia).
Recurrencia:
Dos o más episodios de neumonía separados por un periodo de tiempo sin lesión en radiografía de tórax o por un periodo de un mes sin síntomas, debe considerarse en estos pacientes el estado inmunológico, las alteraciones de la anatomía de la zona afectada, o la existencia de otra enfermedad no infecciosa.
Neumonía crónica:
Existencia de infiltrado alveolar (afectación en el espacio alveolar) durante más de un mes sin resolución de los síntomas.
EXÁMENES
HEMOGRAMA
Examen, resultado y valores de referencia normales.
Proteína C Reactiva: 14,1 (<5,0 MG/L).
El análisis en sangre de Proteína C Reactiva se utiliza para identificar inflamaciones o infecciones en el organismo. En este caso observamos un nivel elevado (14, 1 MG/L), lo que significa que la paciente está cursando un proceso infeccioso.
Área IFI
Adenovirus, virus sincicial, influenza, influenza B, parainfluenza.
Negativos
Electrolitos Plasmáticos: sodio, potasio y cloro.
Exámenes RX, radiografía de tórax, sin condensación, no presenta secreciones en bronquios, pero sí en vías respiratorias altas.
Evaluación: paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación.
Problema 3:
Riesgo de infección del tracto urinario relacionado con retención urinaria.
Necesidad: eliminación.
Objetivo: lograr vaciamiento de la vejiga por presencia de globo vesical.
Actividades de Enfermería:
Lavado de manos.
Preparar a la paciente realizando aseo genital y dejarla lista para el procedimiento.
Recolectar el material para cateterismo intermitente.
Colaboración a enfermera en cateterismo vesical intermitente, por presentar globo vesical. medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor.
Instructora en Primeros Auxilios, RCP y DEA. Técnico en Enfermería de Nivel Superior. Experto Técnico en Prevención de Riesgos. Heartsaver CPR /AED/ First-Aid Heart Center, National CPR Foundation. Cursos de Especialización en Salud Cardiovascular e Hipertensión Arterial, Harvard University, Medical School, Estados Unidos. Colegiada en Colegio Nacional Paramédico y TENS de Chile.
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Las cuales son principalmente el respeto al distanciamiento social, el lavado permanente de manos, la limpieza y desinfección de superficies, la utilización de mascarillas cuando se está cerca de otras personas y la ventilación de los ambientes.
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