1. Lugar del accidente, se incluirá el lugar y centro de trabajo donde ha ocurrido el accidente.
2. Fecha en que sucedió el accidente.
3. Hora aproximada en que ocurrió.
4. Experiencia en el puesto, años/meses de experiencia del trabajador.
5. Experiencia en ese trabajo, en la realización de este trabajo durante el que ocurrió el accidente.
6. Equipos de protección individual utilizado por el trabajador.
7. ¿Había recibido instrucciones detalladas de cómo realizar el trabajo?
Contestar según proceda: explicar el tipo de instrucciones recibidas, la formación que ha recibido el trabajador y esquemáticamente el contenido de las mismas.

8. Descripción del lugar del accidente de la forma más detallada posible, como entorno del accidente; interior/exterior, ruido e iluminación ambiental, orden y limpieza, espacio libre disponible, otros trabajadores presentes en el área, etc.
9. Descripción del accidente como un breve comentario sobre cómo se produjo. 
10. Objeto, sustancia o máquina causante de la lesión, Tipo de herramienta, máquina, objeto, sustancia. Qué causó las lesiones y que se estaba utilizando o manipulando durante el accidente.
11. Naturaleza de la lesión y parte del cuerpo afectada, fractura, herida, quemadura, electrocución. Parte: brazo, mano, pierna, cabeza, etc.
12. Posibles causas del accidente enumerando y explicando las posibles causas del accidente; preguntarse sobre el por qué de cada uno de los hechos, así como de sus antecedentes llegando a determinar las causas principales desencadenantes del accidente. Dichas causas son siempre múltiples, puesto que unas hacen referencia a las condiciones técnicas, otras al comportamiento humano, y otras a la organización del trabajo.
13. Posibles acciones preventivas

Enumerar y explicar las posibles acciones correctivas o preventivas que se adoptarán para evitar otros accidentes; una vez se han descrito las causas y detectado los factores desencadenantes del accidente, la siguiente medida es subsanar las deficiencias apreciadas, tanto de nivel técnico, como humano y de organización.
14. Primeros auxilios 

Acciones tomadas en el lugar del accidente desde que se produce el accidente hasta que recibe los primeros cuidados de personal sanitario.

15. Posibilidad de repetición del accidente, que se repita en un plazo de 6 meses en caso de que no se tomen las medidas preventivas necesarias.
Alta: si el suceso es fácil que pueda repetirse.
Media: si el suceso puede repetirse de cuando en cuando, pero no frecuentemente.
Baja: si es muy difícil que pueda producirse otro suceso similar por las mismas causas.
16. Gravedad potencial

Debe Indicarse la gravedad en función de la lesión o daño que podría haber causado el suceso, no en base a los daños realmente producidos.
Alta: si el suceso podría haber causado muerte, incapacidad permanente o pérdida de un miembro.
Media: si el suceso podría haber causado una lesión o enfermedad que resulte en una incapacidad laboral transitoria.
Baja: si el suceso podría haber causado únicamente lesiones o enfermedades menores, que no hubieran dado lugar a baja.
17.- Acción prevista, responsable y fecha de inicio.

Se identificarán los responsables de que cada acción correctora se lleve a cabo, ya sean de formación, de organización, técnicas, etc. Asimismo se indicarán las fechas deseadas de ejecución dentro de las posibilidades y limitaciones lógicas.