ACV,  Caso Clínico,  Medicina,  Neurología

Paciente con Accidente Cerebrovascular Isquémico

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.

CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL

Mujer de 65 años, dueña de casa con estudios de enseñanza básica, activa hasta antes de sufrir el primer ACV. Vive junto a su familia y recibe cuidados de su hija.

ANAMNESIS REMOTA

Paciente con antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular), dislipidemia e hipertensión arterial (HTA).

HÁBITOS

  • Tabaquismo: no fuma.
  • Alcohol: no bebe.
  • Alergias: ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre hipertensa y padre diabético.

MEDICAMENTOS EN USO

Enalapril y losartan.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Sin antecedentes quirúrgicos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un ACV, es trasladada por su hija al servicio de urgencia del hospital. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.5°C, saturación SpO2: 88% ambiental y valoración neurológica, Glasgow 9, con hipoxia, hemiplejia en extremidades y paresia izquierda. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica administración de oxígeno y realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV).

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE GENERALIDADES

Durante la tarde paciente sufre ACV llegando a urgencia acompañada de su hija. Consulta en box de urgencia, por cuadro de alrededor de 4 horas de evolución.

Presenta cefalea sin pérdida del campo visual, disartria leve, paresia parcial y hemiplejia en extremidades superior e inferor izquierda.

Por orden médica se realiza TAC encefálico, donde se obtienen resultados de lesión isquémica cerebral izquierda, quedando hospitalizada en el servicio de neurología del hospital.

EXÁMENES

Hemograma y TAC.

INDICACIONES MÉDICAS

TRATAMIENTO

MedicamentosVía de AdministraciónEfectos
AtenololVía SNG x boloAntihipertensivo
Losartan Vía SNG x boloAntihipertensivo
FragminVía S/C x rotaciónAnticoagulante
BerodualVía inhalatoria x NBZ
Vía respiratoria alta
Antiasmático y broncodilatador
Glucanato de calcioVía E.V inyectableCalcioterapia

 

OTRAS INDICACIONES

  • Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
  • Administración de oxígeno.
  • Sesiones de kinesoterapia.
  • Nebulizaciones y administración de tratamiento medicamentoso.
  • Alimento y H2O, vía SNG por BIC.
  • Posicionar en posición Fowler y Semi Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
  • Aseo nasal y orofaríngeo con SF.
  • Cambios posturales y de posición.
  • Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
  • Realizar contenciones y cambios posturales.
  • Aseo genital y baño en cama.
  • Control de diurésis.
  • Balance hídrico.
  • Barandas en alto para prevenir caídas.
Leer ahora  Escala de Braden

 

VALORACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Examen clínico:

  • Presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, hipertensa.
  • Frecuencia cardíaca: 80 lpm, taquicárdica.
  • Frecuencia respiratoria: 16 rpm, eupneica.
  • Temperatura: 36.5°C, afebril.
  • Saturación SpO2: 88% desaturada.

Estado de conciencia:

  • Desorientada en tiempo y espacio.
  • Inquieta y confusa.
  • Glasgow: 9

Medidas antropométricas:

  • Peso: 65 kg.
  • Estatura: 1.58 cm.
  • IMC: 26.1

Estado nutricional: normal.

IMC adaptado a la población adulta mayor (MINSAL).

Estado de nutrición normal: 23,1 a 27,9 (IMC).

Alimentación:

Vía SNG.

Movilidad:

Dismovilizada, en reposo absoluto sin contenciones en extremidades superiores e inferiores, barandas en alto.

Eliminación:

Diuresis positiva.

Deposición:

Normal positiva.

 

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

  • Cabeza: normocráneo, sin lesiones.
  • Cara: piel sana con paresia izquierda.
  • Ojos: conjuntivas sanas, pupilas isocóricas.
  • Oídos: sin lesión aparente.
  • Nariz: secreciones escasas, no presenta lesiones.
  • Boca: cianosis peribucal, lengua saburral, mucosas húmedas, dentadura completa con disfagia y disartria.
  • Cuello: móvil, sin adenopatías.
  • Extremidades superiores: hemiplejía en extremidad superior izquierda.
  • Fleboclisis: no presenta.
  • Contención: sin contenciones.
  • Tórax: buena expansión de caja torácica y pulmones, sin tos ni expectoración.
  • Pulmones: ausencia de ruido bronquial y condensación.
  • Abdomen: blando e indoloro.
  • Zona genital: sin lesiones y limpia.
  • Zona ilíaca: sin escaras.
  • Columna y pelvis: sin lesiones.
  • Extremidades inferiores: hemiplejia en extremidad izquierda.
  • Piel: sana e hidratada.

 

GRADO DE DEPENDENCIA

  • Desorientada en tiempo y espacio.
  • Agitada, confusa, soporosa.
  • Estado sensorial, audición y visión alterado.
  • Dificultad para caminar e incorporarse, debilidad.
  • Tiene historial de caídas.
  • No está medicada con fármacos de acción a nivel del sistema nervioso central.
  • Es mayor o igual a 70 años.
  • Resultado: 5 puntos, dependencia total, escala de Barthel.

 

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

  • Estado general: débil.
  • Estado mental: confuso.
  • Actividad: reposo absoluto.
  • Movilidad: disminuida.
  • Contenciones: sin contenciones en extremidades superiores e inferiores.
  • Resultado: 8 puntos, alto riesgo de úlceras por presión, escala de Braden.
Leer ahora  Fases de Administración de Medicamentos

 

 

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Problema N° 1

Alto grado de dependencia, hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda.

Riesgo de hipoxia por la falta de irrigación sanguínea cerebral relacionada al ACV y con la posición decúbito. Riesgo de regurgitación y broncoaspiración que puede producir neumonía.

Necesidad alteradaObjetivos de la atenciónAcciones de EnfermeríaEvaluación
OxigenaciónLograr una adecuada oxigenación tisular.1. Realizar lavado de manos.
2. Control de SV, P/A, T°C, SpO2, FR y FC.
3. Realizar aseo de cavidades.
4. Ubicar al paciente en posición Fowler y Semi Fowler, para favorecer la ventilación.
5. Administración de oxígeno, según indicación médica.
6. Colaborar en sesiones de kinesiología respiratoria.
7. Realizar NBZ (nebulización), según indicación médica, aplicando los 5 correctos y los 4 yo.
8. Administrar tratamiento medicamentoso, según indicación médica.
9. Valorar dificultad respiratoria, hipoxia y oxigenación tisular.
10. Valorar cianosis peribucal y pliegue ungueal.
Paciente satura 96% ambiental.

 

Problema N° 2

Dificultad para deglutir por disfagia, riesgo de hipoglicemia y broncoaspiración por SNG.

Necesidad alteradaObjetivos de la atención Acciones de EnfermeríaEvaluación
Alimentación e hidratación.Mejorar nutrición.1. Lavado de manos.
2. Ubicar a la paciente en posición Fowler y Semi Fowler para prevenir neumonía y asfixia por regurgitación de contenido gástrico, (OVACE).
3. Alimentación por vía SNG, BIC con previa medición de contenido gástrico.
4. Control de temperatura post alimentación.
5. Verificación del tipo de alimento y cantidad, según hoja de enfermería e indicaciones de nutricionista.
6. Realizar cuidados de la sonda, que no se ocluya ni se acode.
7. Administración de medicamentos por bolo y verificar permeabilidad de SNG.
8. Colaboración a enfermera en instalación de SNG.
9. Registro de tratamientos y medicamentos en hoja de enfermería.
Paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación.

 

Problema N° 3

Riesgo de incontinencia urinaria por enfermedad neurológica.

Necesidad alteradaObjetivos de la atenciónAcciones de EnfermeríaEvaluación
EliminaciónControl de diuresis y prevención de globo vesical.1. Lavado de manos.
2. Realizar aseo genital, cambio de pañal y ropa.
3. Lubricación de la piel y cambios posturales,
4. Medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor.
5. Realizar balance hídrico.
6. Registrar en hoja de enfermería.
Diuresis positiva en pañal.
Leer ahora  Listado de Enfermedades Profesionales Reconocidas por la Ley Nº 16.744, D. S. Nº 109

 

Problema N° 4

Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.

Necesidad alteradaObjetivos de la atención Acciones de Enfermería Evaluación
SeguridadConservar integridad de la piel.1. Lavado de manos.
2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.
3. Baño en cama y aseo genital.
4. Realizar secado y lubricación de piel, especialmente en puntos de apoyo y acojinamiento de prominencias óseas para prevención de UPP.
5. Realizar cambios de posición cada 5-6 horas.
6. Verificar funcionamiento de colchón antiescaras.
7. Realizar registro en hoja de enfermería.
8. Evaluación: piel sana sin escaras.
Piel sana, sin escaras.

 

Problema N° 5

Deterioro de la comunicación verbal, disartria por interrupción de la irrigación sanguínea.

Necesidad alteradaObjetivos de la atenciónAcciones de EnfermeríaEvaluación
ComunicaciónLograr comunicación entre la paciente, personal médico, enfermería y familia.1. Lavado de manos.
2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.
3. Ayudar a comunicarse a la paciente con el personal y familia.
4. Darle tiempo para que se pueda comunicar.
5. Evitar que se sienta aislada.
6. Realizar registro en hoja de enfermería.
Logra comunicación.

 

Instructora en Primeros Auxilios, RCP y DEA.
Técnico en Enfermería de Nivel Superior.
Experto Técnico en Prevención de Riesgos.
Heartsaver CPR /AED/ First-Aid Heart Center, National CPR Foundation.
Cursos de Especialización en Salud Cardiovascular e Hipertensión Arterial, Harvard University, Medical School, Estados Unidos.
Colegiada en Colegio Nacional Paramédico y TENS de Chile.
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Las cuales son principalmente el respeto al distanciamiento social, el lavado permanente de manos, la limpieza y desinfección de superficies, la utilización de mascarillas cuando se está cerca de otras personas y la ventilación de los ambientes.

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