Paciente con Accidente Cerebrovascular Isquémico

CASO CLÍNICO

IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.

CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL

Mujer de 65 años, dueña de casa con estudios de enseñanza básica, activa hasta antes de sufrir el primer ACV. Vive junto a su familia y recibe cuidados de su hija.

ANAMNESIS REMOTA

Paciente con antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular), dislipidemia  e hipertensión arterial (HTA).

HÁBITOS

Tabaquismo: no fuma.

Alcohol: no bebe.

Alergias: ninguna.

ANTECEDENTES FAMILIARES

Madre hipertensa y padre diabético.

MEDICAMENTOS EN USO

Enalapril y losartan.

ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS

Sin antecedentes quirúrgicos.

ANAMNESIS PRÓXIMA

Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un ACV, es trasladada por su hija al servicio de urgencia del hospital. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.5°C, saturación SpO2: 88% ambiental y valoración neurológica, Glasgow 9, con hipoxia, hemiplejia en extremidades y paresia izquierda. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica administración de oxígeno y realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.

DIAGNÓSTICO MÉDICO

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV).

DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE GENERALIDADES

Durante la tarde paciente sufre ACV llegando a urgencia acompañada de su hija. Consulta en box de urgencia, por cuadro de alrededor de 4 horas de evolución.

Presenta cefalea sin pérdida del campo visual, disartria leve, paresia parcial y hemiplejia en extremidades superior e inferor izquierda.

Por orden médica se realiza TAC encefálico, donde se obtienen resultados de lesión isquémica cerebral izquierda, quedando hospitalizada en el servicio de neurología del hospital.

EXÁMENES

Hemograma y TAC. 

INDICACIONES MÉDICAS

TRATAMIENTO

OTRAS INDICACIONES

• Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
• Administración de oxígeno.
• Sesiones de kinesoterapia.
• Nebulizaciones y administración de tratamiento medicamentoso.
• Alimento y H2O, vía SNG por BIC.
• Posicionar en posición Fowler y Semi Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
• Aseo nasal y orofaríngeo con SF.
• Cambios posturales y de posición.
• Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
• Realizar contenciones y cambios posturales.
• Aseo genital y baño en cama.
• Control de diurésis.
• Balance hídrico.
• Barandas en alto para prevenir caídas.

VALORACIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA DE ENFERMERÍA

EXAMEN FÍSICO GENERAL

Examen clínico:

• Presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, hipertensa.
• Frecuencia cardíaca: 80 lpm, taquicárdica.
• Frecuencia respiratoria: 16 rpm, eupneica.
• Temperatura: 36.5°C, afebril.
• Saturación SpO2: 88% desaturada.

Estado de conciencia:

Desorientada en tiempo y espacio.

Inquieta y confusa.

Glasgow: 9 

Medidas antropométricas:

Peso: 65 kg.

Estatura: 1.58 cm.

IMC: 26.1

Estado nutricional: normal.

IMC adaptado a la población adulta mayor (MINSAL).

Estado de nutrición normal: 23,1 a 27,9 (IMC).

Alimentación: vía SNG.

Movilidad:  dismovilizada, en reposo absoluto sin contenciones en extremidades superiores e inferiores, barandas en alto.

Eliminación: diuresis positiva.

Deposición: normal positiva.

EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO

• Cabeza: normocráneo, sin lesiones.
• Cara: piel sana con paresia izquierda.
• Ojos: conjuntivas sanas, pupilas isocóricas.
• Oídos: sin lesión aparente.
• Nariz: secreciones escasas, no presenta lesiones.
• Boca: cianosis peribucal, lengua saburral, mucosas húmedas, dentadura completa con disfagia y disartria.
• Cuello: móvil, sin adenopatías.
• Extremidades superiores: hemiplejía en extremidad superior izquierda.
• Fleboclisis: no presenta.
• Contención: sin contenciones.
• Tórax: buena expansión de caja torácica y pulmones, sin tos ni expectoración.
• Pulmones: ausencia de ruido bronquial y condensación.
• Abdomen: blando e indoloro.
• Zona genital: sin lesiones y limpia.
• Zona ilíaca: sin escaras.
• Columna y pelvis: sin lesiones.
• Extremidades inferiores: hemiplejia en extremidad izquierda.
• Piel: sana e hidratada.

GRADO DE DEPENDENCIA

Desorientada en tiempo y espacio.

Agitada, confusa, soporosa.

Estado sensorial, audición y visión alterado.

Dificultad para caminar e incorporarse, debilidad.

Tiene historial de caídas.

No está medicada con fármacos de acción a nivel del sistema nervioso central.

Es mayor o igual a 70 años.

Resultado: 5 puntos, dependencia total, escala de Barthel.

RIESGO DE ÚLCERA POR PRESIÓN

Estado general: débil.

Estado mental: confuso.

Actividad: reposo absoluto.

Movilidad: disminuida.

Contenciones: sin contenciones en extremidades superiores e inferiores.

Resultado: 8 puntos, alto riesgo de úlceras por presión, escala de Braden.

PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Problema 1:

Alto grado de dependencia, hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda, riesgo de hipoxia por la falta de irrigación sanguínea cerebral relacionada al ACV y con la posición decúbito, riesgo de regurgitación y broncoaspiración que puede producir neumonía.

Necesidad: oxigenación.

Objetivo de la atención: lograr una adecuada oxigenación tisular.

Actividades TENS:

Realizar lavado de manos.

Control de SV, P/A, T°C, SpO2, FR y FC.

Realizar aseo de cavidades.

Ubicar al paciente en posición Fowler y Semi Fowler, para favorecer la ventilación.

Administración de oxígeno, según indicación médica.

Colaborar en sesiones de kinesiología respiratoria.

Realizar NBZ (nebulización), según indicación médica, aplicando los 5 correctos y los 4 yo.

Administrar tratamiento medicamentoso, según indicación médica.

Valorar dificultad respiratoria, hipoxia y oxigenación tisular.

Valorar cianosis peribucal y pliegue ungueal.

Evaluación: luego de tratamientos y cuidados de enfermería, la paciente ventila y satura 96% ambiental.

Problema 2:

Dificultad para deglutir por disfagia, riesgo de hipoglicemia y broncoaspiración por SNG.

Necesidad: alimentación e hidratación.

Objetivo de la atención: mejorar nutrición.

Actividades TENS:

Lavado de manos.

Ubicar a la paciente en posición Fowler y Semi Fowler para prevenir neumonia y asfixia por regurgitación  de contenido gástrico, OVACE.

Alimentación vía SNG por BIC con previa medición de contenido gástrico.

Control de temperatura post alimentación.

Verificación del tipo de alimento y cantidad, según hoja de enfermería e indicaciones de nutricionista.

Realizar cuidados de la sonda, que no se ocluya ni se acode.

Administración de medicamentos x bolo y verificar permeabilidad de SNG.

Colaboración a enfermera en instalación de SNG.

Registro de tratamientos y medicamentos en hoja de enfermería.

Evaluación: paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación.

Problema 3:

Riesgo de incontinencia urinaria por enfermedad neurológica.

Necesidad: eliminación.

Objetivo de la atención: control de diurésis y prevención de globo vesical.

Actividades TENS:

Lavado de manos.

Realizar aseo genital, cambio de pañal y ropa.

Lubricación de la piel y cambios posturales, 

Medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor.

Realizar balance hídrico.

Registrar en hoja de enfermería.

Evaluación: diuresis positiva en pañal.

Problema 4:

Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.

Necesidad: seguridad.

Objetivo de la atención: conservar integridad de la piel.

Actividades TENS:

Lavado de manos.

Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.

Baño en cama y aseo genital.

Realizar secado y lubricación de piel, especialmente en puntos de apoyo y acojinamiento de prominencias óseas para prevención de UPP.

Realizar cambios de posición cada 5-6 hrs.

Verificar funcionamiento de colchón antiescaras.

Realizar registro en hoja de enfermería.

Evaluación: piel sana sin escaras.

Problema 5:

Deterioro de la comunicación verbal, disartria por interrupción de la irrigación sanguínea.

Necesidad: comunicación.

Objetivo de la atención: lograr la comunicación entre la paciente con personal médico, enfermería y familia.

Actividades TENS:

Lavado de manos.

Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.

Ayudar a comunicarse a la paciente con el personal y familia.

Darle tiempo para que se pueda comunicar.

Evitar que se sienta aislada.

Realizar registro en hoja de enfermería.

Evaluación: logra comunicación.