En enfermería el PAE contiene el nombre, rut, previsión, domicilio, hora de atención, sala, número de cama y establecimiento de salud en el cual es hospitalizada, pero en esta oportunidad no se indican por respeto a la intimidad de la paciente.
CONTEXTO BIOPSICOSOCIAL
Mujer de 65 años, dueña de casa con estudios de enseñanza básica, activa hasta antes de sufrir el primer ACV. Vive junto a su familia y recibe cuidados de su hija.
ANAMNESIS REMOTA
Paciente con antecedentes de ACV (accidente cerebrovascular), dislipidemia e hipertensión arterial (HTA).
HÁBITOS
Tabaquismo: no fuma.
Alcohol: no bebe.
Alergias: ninguna.
ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre hipertensa y padre diabético.
MEDICAMENTOS EN USO
Enalapril y losartan.
ANTECEDENTES QUIRÚRGICOS
Sin antecedentes quirúrgicos.
ANAMNESIS PRÓXIMA
Paciente sexo femenino presenta en su domicilio un ACV, es trasladada por su hija al servicio de urgencia del hospital. A su llegada es atendida en el box por personal paramédico, controlando sus signos vitales, presión arterial: 160/ 110 mm/Hg, frecuencia cardíaca: 80 lpm, frecuencia respiratoria: 16 rpm, temperatura: 36.5°C, saturación SpO2: 88% ambiental y valoración neurológica, Glasgow 9, con hipoxia, hemiplejia en extremidades y paresia izquierda. Luego de ser evaluada por el médico, el cual indica administración de oxígeno y realización de exámenes, es hospitalizada en el servicio de neurología.
DIAGNÓSTICO MÉDICO
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO (ACV).
DIAGNÓSTICO CON DESCRIPCIÓN DE GENERALIDADES
Durante la tarde paciente sufre ACV llegando a urgencia acompañada de su hija. Consulta en box de urgencia, por cuadro de alrededor de 4 horas de evolución.
Presenta cefalea sin pérdida del campo visual, disartria leve, paresia parcial y hemiplejia en extremidades superior e inferor izquierda.
Por orden médica se realiza TAC encefálico, donde se obtienen resultados de lesión isquémica cerebral izquierda, quedando hospitalizada en el servicio de neurología del hospital.
EXÁMENES
Hemograma y TAC.
INDICACIONES MÉDICAS
TRATAMIENTO
Medicamentos
Vía de Administración
Efectos
Atenolol
Vía SNG x bolo
Antihipertensivo
Losartan
Vía SNG x bolo
Antihipertensivo
Fragmin
Vía S/C x rotación
Anticoagulante
Berodual
Vía inhalatoria x NBZ
Vía respiratoria alta
Antiasmático y broncodilatador
Glucanato de calcio
Vía E.V inyectable
Calcioterapia
OTRAS INDICACIONES
Control signos vitales cada 6 horas con énfasis en SPO2.
Administración de oxígeno.
Sesiones de kinesoterapia.
Nebulizaciones y administración de tratamiento medicamentoso.
Alimento y H2O, vía SNG por BIC.
Posicionar en posición Fowler y Semi Fowler a paciente para favorecer una adecuada oxigenación.
Aseo nasal y orofaríngeo con SF.
Cambios posturales y de posición.
Lubricación de piel y acojinamiento en puntos de apoyo para prevenir UPP.
Alto grado de dependencia, hemiplejia en extremidades superior e inferior izquierda.
Riesgo de hipoxia por la falta de irrigación sanguínea cerebral relacionada al ACV y con la posición decúbito. Riesgo de regurgitación y broncoaspiración que puede producir neumonía.
Necesidad alterada
Objetivos de la atención
Acciones de Enfermería
Evaluación
Oxigenación
Lograr una adecuada oxigenación tisular.
1. Realizar lavado de manos.
2. Control de SV, P/A, T°C, SpO2, FR y FC.
3. Realizar aseo de cavidades.
4. Ubicar al paciente en posición Fowler y Semi Fowler, para favorecer la ventilación.
5. Administración de oxígeno, según indicación médica.
6. Colaborar en sesiones de kinesiología respiratoria.
7. Realizar NBZ (nebulización), según indicación médica, aplicando los 5 correctos y los 4 yo.
8. Administrar tratamiento medicamentoso, según indicación médica.
9. Valorar dificultad respiratoria, hipoxia y oxigenación tisular.
10. Valorar cianosis peribucal y pliegue ungueal.
Paciente satura 96% ambiental.
Problema N° 2
Dificultad para deglutir por disfagia, riesgo de hipoglicemia y broncoaspiración por SNG.
Necesidad alterada
Objetivos de la atención
Acciones de Enfermería
Evaluación
Alimentación e hidratación.
Mejorar nutrición.
1. Lavado de manos.
2. Ubicar a la paciente en posición Fowler y Semi Fowler para prevenir neumonía y asfixia por regurgitación de contenido gástrico, (OVACE).
3. Alimentación por vía SNG, BIC con previa medición de contenido gástrico.
4. Control de temperatura post alimentación.
5. Verificación del tipo de alimento y cantidad, según hoja de enfermería e indicaciones de nutricionista.
6. Realizar cuidados de la sonda, que no se ocluya ni se acode.
7. Administración de medicamentos por bolo y verificar permeabilidad de SNG.
8. Colaboración a enfermera en instalación de SNG.
9. Registro de tratamientos y medicamentos en hoja de enfermería.
Paciente con buena tolerancia a tratamiento y alimentación.
Problema N° 3
Riesgo de incontinencia urinaria por enfermedad neurológica.
Necesidad alterada
Objetivos de la atención
Acciones de Enfermería
Evaluación
Eliminación
Control de diuresis y prevención de globo vesical.
1. Lavado de manos.
2. Realizar aseo genital, cambio de pañal y ropa.
3. Lubricación de la piel y cambios posturales,
4. Medición de diuresis, registrar en cartilla miccional, cantidad, color y olor.
5. Realizar balance hídrico.
6. Registrar en hoja de enfermería.
Riesgo de presentar úlceras por presión o escaras por reposo absoluto.
Necesidad alterada
Objetivos de la atención
Acciones de Enfermería
Evaluación
Seguridad
Conservar integridad de la piel.
1. Lavado de manos.
2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.
3. Baño en cama y aseo genital.
4. Realizar secado y lubricación de piel, especialmente en puntos de apoyo y acojinamiento de prominencias óseas para prevención de UPP.
5. Realizar cambios de posición cada 5-6 horas.
6. Verificar funcionamiento de colchón antiescaras.
7. Realizar registro en hoja de enfermería.
8. Evaluación: piel sana sin escaras.
Piel sana, sin escaras.
Problema N° 5
Deterioro de la comunicación verbal, disartria por interrupción de la irrigación sanguínea.
Necesidad alterada
Objetivos de la atención
Acciones de Enfermería
Evaluación
Comunicación
Lograr comunicación entre la paciente, personal médico, enfermería y familia.
1. Lavado de manos.
2. Verificar indicaciones médicas y cuidados de enfermería.
3. Ayudar a comunicarse a la paciente con el personal y familia.
4. Darle tiempo para que se pueda comunicar.
5. Evitar que se sienta aislada.
6. Realizar registro en hoja de enfermería.
Instructora en Primeros Auxilios, RCP y DEA. Técnico en Enfermería de Nivel Superior. Experto Técnico en Prevención de Riesgos. Heartsaver CPR /AED/ First-Aid Heart Center, National CPR Foundation. Cursos de Especialización en Salud Cardiovascular e Hipertensión Arterial, Harvard University, Medical School, Estados Unidos. Colegiada en Colegio Nacional Paramédico y TENS de Chile.
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Las cuales son principalmente el respeto al distanciamiento social, el lavado permanente de manos, la limpieza y desinfección de superficies, la utilización de mascarillas cuando se está cerca de otras personas y la ventilación de los ambientes.
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